坊间流传着这么一种说法：在理赔时，保险公司喜欢玩“卡拉OK”套路。

就是说，保险公司先用各种拒赔理由“卡”住你，“拉”高你的理赔成本；如果你不妥协，据理力争，投诉到银保监会或者诉至法院，保险公司再根据有关裁决来理赔，最后才说“OK，赔你”。

这种所谓的“卡拉OK”说法，充分体现了人们对于“保险理赔难”的无奈和无助。

对此，部分不专业、不尽责的保险代理人背负着难以推卸的责任。

正是由于此类保险代理人在办理保险业务时，未代替保险公司向投保人履行提示和明确说明的义务，不解释合同条款，仅仅专注于所谓的“销售话术”，才导致了事后理赔中的各种误会和分歧。

通过以下的保险纠纷案例分析，磐石君来为大家解读一下所谓的“卡拉OK”套路是如何造成的。

引言案例

2018年2月19日，王先生经平安人寿的保险代理人王某介绍，以妻子霍女士为被保险人，在平安人寿处为霍女士投保了一份《平安安鑫保》两全保险，并附加安鑫保重疾险。

保险期间为29年，交费年限为15年，保额为20万元，年交保费11920元。

王先生于2018年、2019年均按时足额缴纳保费，当时的保费已交至2020年2月19日。

2019年12月30日，霍女士被中国医学科学院阜外医院诊断为主动脉瓣二瓣化，非风湿性主动脉瓣狭窄（重度）。

霍女士被诊断患病后，向平安人寿申请理赔。

不料，2020年1月18日，平安人寿出具拒赔决定书，拒赔理由是：本次事故不符合保险条款约定的重大疾病的标准。

然而病情不等人，治病要紧。

2020年4月20日，霍女士在中国医学科学院阜外医院住院准备手术，并于2020年4月26日进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。

之后，王先生再次向平安人寿申请理赔，但仍遭拒赔，理由是：心脏瓣膜二瓣化系先天性畸形，而先天性畸形属于平安人寿的免责事项。

“确诊疾病时没做手术，不符合重疾标准；做了手术，又说疾病是由先天性畸形引起的。”

王先生和霍女士不服平安人寿的理赔结果，遂将其告上法庭。

在庭审中，双方各执一词，最终打到二审才有定论。

争议焦点

一审的争议焦点只有一个：

保险合同中的免责条款是否对王先生和霍女士发生效力。

二审的争议焦点除了一审中的争议，主要还有以下两点：

1.保险事故发生的时间以及平安人寿应支付保险金的时间如何确定；

2.王先生是否拖欠第三期保险费，应否从理赔的保险金中抵扣第三期保险费。

争议分析

我们首先来看下王先生为霍女士购买的保单中相关条款是如何约定的：

责任免除：因下列情形之一导致被保险人首次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

重大疾病包含“心脏瓣膜手术”：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

分期支付保险费的，如果到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期，宽限期内发生的保险事故，保险人仍会承担保险责任，但在给付保险金时扣减投保人欠交的保险费。

根据《保险法》第17条第2款规定：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

因此，对免责条款的提示和明确说明义务，是平安人寿应当承担的法定义务。

另根据《保险法》司法解释二的相关条款规定：

第11条第2款：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

第13条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第11条第2款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

在一审中，平安人寿向法庭提交了王先生和霍女士签署的《人身保险投保书》和《人身保险投保提示书》，以及客服人员对王先生的回访录音，据以证明其已经履行了明确说明的义务。

但是，《保险法》司法解释二第13条最后有一个兜底条款：

但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

在一审中，平安人寿认可了霍女士所患疾病实施的心脏瓣膜手术属于重大疾病保险的保障范围，但认为心脏瓣膜二瓣化系先天性畸形，而先天性畸形属于免责事项。

对此，王先生夫妇申请平安人寿的保险代理人王某出庭作证，王某陈述了以下内容：

我是介绍王先生与霍女士购买保险的平安人寿保险代理人；我作为平安人寿的保险代理人时间不超过一年，现在已不再是平安人寿的保险代理人；我介绍王先生签署投保书时，手中并未持有纸质保单，就通过手机向王先生播放了一下保单内容；我不熟悉保险条款中的免责条款，没有向王先生告知免责条款；我系中专学历，不熟悉保险代理业务，不知道在销售保险时需要向投保人告知免责条款，也不知道免责条款的含义。

对于王某的证言，一审法院认为，王某作为订立本案保险合同的保险代理人，其已出庭作证证明其本人没有向王先生告知保险合同中包含免责条款，甚至其本人声称自己对业务不熟、对免责条款的含义均不知晓。

现平安人寿不能提交证据证明王某已经代平安人寿向王先生履行了明确说明义务，且不能提交证据证明王某拥有从事保险代理业务所需的专业能力，该院综合考虑王某的年龄、学历、从事保险代理工作的时间，对王某证言的真实性予以认可，认定王某没有向王先生就免责条款进行过说明，因此免责条款对王先生、霍女士不发生效力。

另一方面，该院认为霍女士入院准备手术的日期为2020年4月20日，因此，本案保险事故的发生日期为2020年4月20日。

此时，王先生未缴纳该期保费，但处于保险条款约定的宽限期。

保险条款约定，宽限期内发生保险事故，保险人应当承担保险责任，但应扣减欠交的保险费，即11920元。

综上，一审法院判令平安人寿向霍女士赔付重疾保险金188080元。

平安人寿不服一审判决，上诉申请二审。

在二审中，平安人寿主张被保险人的保费交至2020年2月19日，实际实施手术日期为2020年4月26日，保单已经过宽限期，因此保单效力终止，平安人寿无需承担保险责任。

二审法院首先一针见血地指出：

平安人寿先是以“本次事故不符合保险条款约定的重大疾病的标准”拒绝了王先生和霍女士的理赔要求，而在本案诉讼中，又提出拒赔理由为“霍女士所患疾病系因先天性畸形引起，而先天性畸形属于保险合同中约定的免责事项”。

平安人寿在诉前与诉中的拒赔理由完全不同，难免让投保人对其信用及拒赔理由的合理性产生质疑。

至于“理赔时是否超出宽限期”这一节，该院认为：

发生保险事故的时间和给付保险金的条件应根据保险合同的相关条款认定为经专科医生初次确诊或初次接受符合“重大疾病释义”定义的手术时间。

霍女士的诊断证明书表明其疾病初次确诊的时间是2019年12月30日。按照涉案重疾险条款的约定，应确认保险事故的发生日为2019年12月30日，而非霍女士入院准备手术日2020年4月20日或实际实施手术的时间。

即2019年12月30日才是确定保险事故发生及支付保险金的时间点。

因此，本案保险事故发生后，平安人寿应该支付保险金，本案不发生第三期保险的事实，无需缴纳第三期保险费，一审判决从保险赔偿金中抵扣第三期保险费认定事实有误，二审法院予以改判。

最终，二审法院终审判令平安人寿向霍女士赔付重疾保险金20万元。

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磐石君有话说

通过上述分析，我们不难看出，在该保险理赔纠纷中，平安人寿在诉前和诉中先后提出三个拒赔理由：

1.霍女士未做相关手术，不符合重疾险条款约定的标准；

2.霍女士所患疾病由先天性畸形引起，属于免责事项；

3.事故发生在宽限期之后，保险合同已终止，因此无需理赔。

由于平安人寿的保险代理人王某在销售过程中未代替保险公司履行相关的明确说明义务，相信王先生和霍女士要不是因为此纠纷提起诉讼，肯定不会清楚明白相关条款所包含的实际意思及其法律后果。

尤其是重疾险条款，对于很多疾病的定义作了区别于常人所能理解的缩限。

在日常的司法实践中，部分法官会将有关的缩限定义认定为保险公司的限责免责条款。

而根据《保险法》及其司法解释的相关规定，对于此类条款，保险公司或保险代理人是有法定义务向投保人进行提示和明确说明的。否则，这些缩限后的定义内容对于投保人和被保险人是没有法律效力的。

由于立场不同，且出于盈利目的，保险公司往往有意无意地在理赔过程中提出令普通人难以理解和接受的拒赔理由，而事先未能完全知晓保险合同内容的人们也只能最终通过法律途径保护自己的合法权益。

这也在无形中提高了人们的保险理赔成本。

希望广大保险代理人们能在今后越来越专业，掌握更多必备的除了“促成交易”以外的知识和技能，在消除人们与保险公司之间的“误会”中起到应尽的“桥梁作用”。

引言案例号：

1.(2020)京0102民初8867号

2.(2020)京02民终7433号